Column grad.j of Advanced Periodontics and Implants

みなさまご無沙汰いたしておりますが、お元気にご活躍のこととお喜び申し上げます。シアトルにあるワシントン大学歯周病学教室、大学院に留学して早くも１年半がすぎ、折り返し点に来ました。ワシントン大学は、アメリカでも名門校の一つで、大学院を卒業して活躍している同窓生の中には、この秋、横浜の学会でも講演する補綴医のF. Spear, J. Kois, 矯正医のV. Kokich, 歯周病医のD. Mathewsをはじめ、R. Yudelous, O. Bahatなど各分野の第一線で活躍している人がたくさんいます。幸運にしてこのような大学で勉強する機会に恵まれたことを非常に嬉しく思っております。まずは、ここ、シアトルでの大学院生生活をかいつまんでご報告します。

私が現在通っているアメリカの大学院は、専門医を育成する教育機関です。大学院を卒業すると専門医として認定されます。歯周病の大学院は３年間の過程で、在学中に研究をすることによって修士号が与えられます。博士号を取得したい場合には、博士課程にいく必要があります。博士号は臨床科では授与されることはないために、博士課程を専攻する人は基礎の大学院に行くことになります。通常は博士課程を修了するためには、６年から８年が必要です。アメリカの臨床家で博士号をもっている人がほとんどいないのは、このような理由からなのです。

ワシントン大学歯周病科では毎年３もしくは４名の大学院生をとります。通常は大学を出てから４、５年の臨床経験を積んでから大学院に入学します。これは、よい専門医になるためには、歯科全般の知識と経験が必要との認識が根底にあります。

基本的には歯周病の大学院には日本で言う入学試験はありません。応募者の選考は、書類と面接によって行われます。入学希望者は成績証明書や推薦書、外国人の場合はTOEFLとGRE という英語の試験を受験して一定の水準に達していることが必要です。書類での選考を通ると、面接によばれます。さらに、面接した人の中から入学者が決定されます。昨年のワシントン大学の場合、願書を提出した人がおよそ６０名、面接に呼ばれた人間がその中の１２名、そして、最終的に合格した人が３名でした。

歯周病大学院の一年目は、免疫、細菌、解剖、薬理、歯周病学、補綴などの講義が週の半分以上を占めます。いずれの講義もディスカッション形式で、あらかじめ指定された論文を読んできて、その論文の内容に関して議論します。２人で１体の人体解剖も行います。何しろ少ない同級生での授業が多いので、内容の濃い議論が行われます。英語も勉強してきたつもりなのですが、解剖や薬理は出てくる名前が全部英語なので、内容はわかっていても答えられないもどかしさを感じたことも一度ではありません。週の残りの半分は、診療です。初期治療も多少行いますが、多くは診査と歯周外科に時間を使います。

毎朝、８時から９時まではセミナーを行います。これは、補綴と歯周病の大学院生が一緒に受講します。セミナーには治療計画、治療法、歯周外科、リコール、講義などがあり、担当の学生がスライドを用意して１時間プレゼンテーションをします。セミナー中は共感や他の学生からの厳しい質問に答えなくてはならないので、学生は大変です。特に、自分のコメントや行ったことに対しては、科学的な裏付けをすることが要求されます。かなり激しい議論になることも少なくなく、学生が最も鍛えられる時の一つです。

２年目になると、ぐっと診療の時間が増えてきます。ほとんど毎日のように診療が入ります。また、歯学部の学生を教えることも週半日ほどあります。研究を行っている学生は、この時期に自分の実験を行い、３年生が終了するまでに論文として提出します。３年目は２年目と同じ様な日程ですが、外部の病院に出張して歯周病やインプラントの手術や診断を行うことが課せられます。

このようにして３年間を無事修了すると、歯周病専門医の証書がもらえます。さらに、歯周病学会の認定医になるためには、筆記試験に合格し、その後３年以内に口頭試問に合格する必要があります。この２つの試験に合格して始めて歯周病学会認定医（Diplomate）となれるのです。

私の通っているワシントン大学はワシントン州、シアトルにあります。太平洋に面した西海岸の都市で、カナダ国境までは車で２時間ぐらいのところです。人口３０万人、そのうち大学生が３万人ぐらいいるそうです。有名なところとしてはボーイング社、Bill Gatesのマイクロソフト社の本社があり、マウントレーニアなどでも有名です。昨年の調査では全米の都市で最もすみたい都市に選ばれた自然と町が融和したとってもいいところです。夏はほとんど毎日晴れで、日中は気温が２７、８度、ちょうど北海道の夏のようで乾燥しており快適です。冬は毎日のように小雨が降ります。気温は３度前後です。ぼくたちが住んでいるアパートからは湖が見えて、その向こうには山々が見えます。春から夏にかけては、夏時間となることと、緯度が高いために夜９時過ぎまで明るいので、仕事を終わった後にカヌーやヨットなどで遊んでいる人の姿が見えます。ワシントン大学は総合大学なので、あらゆる学部があり、普通の学生からすこし変わった学生（？）までたくさんの学生がいます。キャンパスは広大な敷地にあり、緑と格調の高い建物が調和して全米でも最も美しい大学の一つといわれています。インターネットでワシントン大学のホームページ(http://www.washington.edu) をごらんになっていただければ幸いです。

歯科医師になるためには、カレッジを卒業した後に歯学部にいく必要があります。歯学部は大変に人気が高く、成績が良くないと入れません。ちなみに、ワシントン大学歯学部への昨年の志願者は約1200名、そのうち合格したのが60名でした。

アメリカでは、歯科医師会（ADA）が歯学部の認定を行います。その基準としては”卒業時には、一般的な歯科治療および診断を、監督されることなく行うことができること”です。数年に一回、歯科医師会から調査委員会が派遣されて、その大学の教育水準を試験され、その基準に合格した歯学部のみが正式な歯学部として認定されます。この際に、基準に達していないところを指摘された大学は、期限までに改善して再度調査されます。最終的に教育水準が基準に達していないと判断されたときには、その歯学部を卒業しても国家試験を受験することはできません。実際いくつかの大学が 過去に認定を取り消されて、学生に損害賠償を求める訴えを起こされる事件がありました。よって、大学側も学生教育には非常に熱心です。

歯学はほとんどの学校が４年制で、２年生からは診療を行います。

入学まで

当然アメリカにも受験戦争はあります。たとえば今年の歯学部生45名は、受験者830名の中から選ばれました。日本と異なる点は、いわゆる入学試験がないことです。共通試験のようなものはあるのですが、歯学部を志願する人はみんな良い点数なのであまり差がつきません。それよりも、いわゆる内申書と面接が大きな比重を占めているようです。

内申書には、クラスでの成績のほかにも、課外活動や生徒の性格などが詳しく記入されているそうです。さらに、教官に推薦状を書いてもらうことが条件なのです。推薦する教官も自分の評判にも関わりますので、いい加減な推薦はしません。

これらで選ばれた人が面接に呼ばれます。面接で最終的に生徒を判断して、合否が決まります。

入学後、歯科医師になるまで

アメリカの歯学部の教育は４年教育です。（歯学部の前に2年以上カレッジに行くことが必要です）第１号のニュースにも書きましたが、教育目標は”監督されることなく独立して一般的な治療行為を行えること”です。この目標に達しているかを数年に一回、アメリカ歯科医師会（ADA）がチェックして、目標をクリアしている学部が歯学部として認定されます。

１年目には主に基礎科目の授業が中心となります。生理、生化、解剖、薬理などをはじめとして日本でもお馴染みの講義が続きます。２年生からは模型実習や相互実習が入り、３、４年生はインストラクター指導のもと、治療を行います。

授業の内容やカリキュラムは、教官と学生代表で構成されるカリキュラム委員会で検討されます。講義にしても実習にしても、学生も教官を採点をします。ほとんどの学生が自分で教育費用を支払っていることもあって、いかにすぐれた教育を受けるかに関しては非常に真剣です。講義内容が悪いと学生に判断されると、その教官は講義からはずされます。教官は授業時間数に応じて給与を支払われていますので、減給となるわけです。臨床のインストラクターはほとんどが開業医です。それぞれの分野の専門医が、週１日、大学に教えに来ていることが大半です。

４年目になると、優秀な学生は様々な教育機会が与えられます。たとえば、１学年１０人に限ってインプラント補綴を行う特別コースに入ることができますし、卒業後に専門医になる大学院に進学する道も開けてきます。

今年の夏には、学生向けの診療室の改装が行われて、４年生の診療室は受け付けや待合い室のあるSimulation Clinic（模擬開業クリニック）となります。この改装は、学生からの”より実践の診療を意識した実習を行いたい”との希望を反映したものと聞いています。

大学院

臨床の大学院には、歯周病、矯正、補綴、歯内療法、小児、口腔外科、口腔病理があります。歯周病と補綴が３年間、口腔外科は６年間でほかは２年間で専門医の資格が取得できます。さらに希望する人には研究の機会が与えられて修士号を取得することも可能です。基礎科目の大学院もあるのですが、歯科医師が基礎科目の大学院に行くことはまずありません。博士号を取得したい人は多くの場合、MD+PhD, DDS+PhDという歯学部や医学部との複合コースに進みます。

歯周病の大学院での診療は、主に歯周外科やインプラント外科となります。１年目には解剖、薬理、免疫、細菌、統計、内科などの講義を受けます。いずれも論文を読んでその内容をディスカッションする形式が多く、学生の自主的な学習が必要とされます。

診療室は簡素な作りで、ユニット一台ずつの個室（Cubicle といいます）になっています。

現在の診療の内容は、約４割がインプラントや補綴前処置、残りを歯周外科と審美歯周外科を占めています。ぼくが大学院に入学した２年前と比較しても、顎堤増大術や上顎洞底挙上術を伴うような 困難なインプラントの症例がふえてきているように感じられます。また、非常に多いのが歯冠長延長術です。幸いなことにワシントン大学には非常にすぐれた補綴の大学院があり、治療も共同で行うことが非常に多いです。彼らからの要望を満たすためには高度な知識と技術が必要で、とても刺激になります。

同じように矯正の大学院生と共同治療を行うことも一般的です。埋伏歯の開窓や、矯正治療後の審美歯周外科、先天性の欠損部位へのインプラントの埋入などがよく行われています。

ぼくがワシントン大学で最も感心したことの一つに、学生の勉強を支援する各種の施設が充実していることがあげられます。以下のその一部をご紹介いたします。

ワシントン大学には、各学部に図書館があります。蔵書は500万冊を越え、マイクロフィルムでも同量、その他とあわせて全米でも有数な情報量を誇っています。メインの図書館は、ワシントン大学のホームページで左側に見えている建物で、中を歩いているだけで賢くなりそうな（ぼく友人のコメントです）荘厳な雰囲気です。歯学部と医学部には共同の図書館があり、およそ考えられる限りの科学的文献がそろっています。ほしい情報は、まず、コンピューターで検索します。コンピューターにはMedline（医学関係の文献データベース）をはじめとして各種の文献データベースがあり、必要な情報のおおよその内容を知ることができます。文献のコピーをとることが必要な場合には、そのデータベースを使用して、おいてある書架を検索します。各々の図書館には、ネットワークされたコンピューターがおよそ200台あり、学生には無料で貸し出してくれます。ちなみに、図書館は平日は朝８時からよる１１時まで、休日は１１時から夕方９時まで開いているので便利です。

ワシントン大学はコンピューターの使用環境に関してもすぐれています。学生には、電子メールのアカウントおよびにインターネットへのアクセス権が無料で与えられ、サーバーの使用も可能です。また、大学のネットワークに電話線を通じて接続することが可能なので、家にいながら大学の文献データベースを使用することが可能です。よって、実際の文献をコピーすること以外は、単位の登録から住所変更にいたるまで、すべてオンラインで仕事をすることが可能です。

ワシントン大学にはコンピューターセンターが３カ所あります。いずれもワークステーションをはじめとしてパソコン数百台が学生の使用のために無料で開放されています。このセンターにはコンピューターのエキスパートの学生がアルバイトとして働いており、電子メールでの質問などを受け付けています。なお、このコンピューターセンターは24時間開いていますので、好きな時間に仕事をすることが可能です。

歯科医師の中には、一般医と専門医が存在します。歯学部を卒業して、国家試験に合格すると一般医となります。歯科医師のおよそ8割が一般医です。専門医は米国歯科医師会（ADA）の認定した大学院を卒業した歯科医師のみが標榜することができ、矯正、補綴、歯周病、小児、口腔外科、口腔病理の各科があります。

一般歯科医の治療内容としては、クリーニング、歯周初期治療（一部のみ）、ブリッジ（３ユニットぐらい）、クラウン、デンチャー、インプラント補綴（一部）が主です。補綴専門医は、大きなブリッジや、高度な審美性が要求される症例、インプラント補綴などを行い、歯周病専門医は歯周外科や初期治療、インプラント外科を行います。また、専門医同士が連携して治療を行うことも頻繁にあります。

よって、通常の治療はほとんど一般医が行いますが、部分的に専門医に依頼することによって、患者がうける治療の水準を向上させています。治療に熱心な一般医ほど、よい専門医と連携してチームとして歯科医療を行っているようです。スタディグループなども、一般医と各分野の専門医のネットワークを広げることに利用されています。

日本の大学院がすぐれた研究者を育成することを目標としているのと比べて、アメリカの歯学部の大学院は臨床専門医を育成するのが目的の機関です。大学院も、歯学部と同様に定期的に米国歯科医師会の専門医部会の診査を経て、一定水準に達していることを条件に認定されます。現在、歯周病の大学院で高い評判を得ているのは、University of Washington, University of Texas, University of North Carolinaあたりでしょうか。

大学は春夏秋冬の４学期制で運営されており、１学期あたり１０週間の勉強期間と１週間の試験期間、計１１週間で成り立っています。歯周病の大学院は最短コースで３年間で、人によってはもう少しかかる場合もあります。

大学院を無事修了すると歯周病専門医の証書がもらえます。さらに、希望者には在学中に研究を行って発表することにより、Master of Science（修士号）の学位を取得するオプションがあります。卒業後に米国歯周病学会が行う筆記試験、およびに口頭試問に合格すると、歯周病学会認定医（Diplomate）になることができます。

大学院のスケジュールの一例を表にしてみました。１年生の時は座学がかなりの部分を占めますが、その後は治療が中心になってきます。歯周治療学は、１年を通して行われるもっとも基本的な講義の一つで、歯周治療の過去から現在までをトピック別に網羅し、現在の考え方に至った思考過程を学ぶことができます。免疫学、細菌学、薬理学、統計学にはそれぞれ１学期が費やされ、各分野の専門家が教えに来ます。講義には我々だけではなく、他の分野の大学院生も同席します。これらの授業は、専門分野を詳しく網羅することが目的ではなく、その分野で歯周病に関係する論文を読んだときに内容がきちんとわかることが目的となっています。

咬合の実習は、中心咬合位と咬頭嵌合位のずれを補正する咬合調整を、矯正を伴う場合と伴わない場合それぞれにおいて模型上で行います。さらに、過去から現在までの咬合に関する論文を読むことによって、現在の考え方に至った背景を理解します。

歯周病の大学院生は小手術の専門家となるので、全身状態を把握するための内科にはかなりの時間が費やされます。特に最近は高齢化社会の到来によって、全身疾患を有した患者が多く、さらに、アメリカの患者は多数の薬を服用している傾向もあって、薬の副作用や相互作用が問題となることが多いです。また、歯周疾患自体が密接に全身状態と関係があることが近年わかってきているので、より、この分野の知識が必要となりつつあります。

静脈内鎮静法は、専門医として認定されるための必修科目であり、１年目に理論と薬理を習い、在学中におよそ３０症例ほど行います。現在はジアゼパムと麻薬を併用するものが主流ですが、定量ポンプを使用する新しい術式が少しずつ行われています。

教官が台の上に立って講義する形で行われる講義はほとんどありません。事前に、講義で話し合われるトピックに関する論文が手渡され、授業ではその内容に関する議論が行われます。よって、２時間の授業を受けるために、学生はその数倍の時間を費やして準備をすることが必要になることが多いのです。

矯正の大学院生と合同で成人矯正に関する授業も行われます。これは、矯正治療における歯周病専門医と矯正専門医の連携を考えた講義であり、実際の成人矯正のハウツウを教える講義ではありません。近年、矯正医の仕事のおよそ３割に達すると言われている成人矯正には、従来の矯正の知識だけでは解決できない問題がたくさんあります。それらの症例では、補綴医や歯周病専門医と連携することによってよりすぐれた治療結果を得ることが可能です。このような授業を通して、他分野と連携して問題の解決にあたることを学びます。

ちょっと変わったコースとしては、写真撮影の授業があります。これは、プロのカメラマンによる講義で、口腔内写真の撮影の仕方から絞りとシャッタースピードの関係、コンピューターを用いたプレゼンテーションの仕方までを教えてもらえます。ちなみに現在のワシントン大学のスライド撮影の標準はコダクローム64ですが、最近EPNというコダックの新しいフィルムを使用する人もふえてきているようです。

ハスキーニュースの第一号でも少しふれましたが、講義や臨床と並んで大きな柱として、補綴と合同で行う朝のセミナーがあります。 セミナーとは担当学生がみんなの前で発表を行うもので、治療計画、治療、講義、そして長短期の経過の４種類があります。

治療計画のセミナーでは、担当の学生が４５分間で口腔内写真やレントゲン、チャートを使用して立案した治療計画とその根拠を発表します。残りの１５分間でその治療計画をめぐって討論が行われます。治療のセミナーは、いわゆる症例発表のようなもので、担当学生が治療したいくつかの症例を発表します。このセミナーで話題となるのは、実際の手術の細かい点で、切開の入れ方から縫合、術後管理まで問題点の洗い出しが行われます。

講義のセミナーでは、学生一つのトピックに関して４５分間プレゼンテーションします。講義のマテリアルはすべて自分で作成しなくてはなりません。ここでためされることは、いかに情報を整理してわかりやすく伝えるかという能力です。専門医には、地域での専門家として歯科医療の水準を向上させる役割も担っているので、このようなプレゼンテーション能力が要求されます。

学生が治療を行った大きな症例は、スライドなどの資料がすべて複製されて資料室に保存されています。それらの患者をリコールして、過去行われた治療の予後を考察するのがリコールセミナーです。学生は過去に行われた治療に対して批判を行い、現在であればどのように治療を行うかをプレゼンテーションします。長期のリコールでは 治療終了後１０年以上経過した症例を検討しますので、人間が年老いていく過程を見るようで大変い興味深いセミナーの一つです。

このほかにも単発で行われる講義がかなりあります。代表的なものとしては、著名な臨床医によって行われるセミナーなどです。今年はM. Jeffcoat, M. Dragoo, V. Kokich, F. Spear, D. Mathews, J. Koisらそうそうたる面々が講義を行っています。

ぼくの研究課題はチタン製インプラントと骨の隙間がオッセオインテグレーションに与える影響に関するもので、研究結果はInternational Journal of Maxillofacial Implants に発表する予定です。

１年目はとにかく生活に慣れていないことに加え、読まなくてはならない文献の多さにノイローゼになるかと思うほどきつい生活でした。しかし、２年目からはある程度生活のペースもつかめてきて、忙しいながらも何とか生活しています。このような厳しい教育課程を経てようやく歯周病専門医としての第一歩を踏み出すことができるのです。